母体保護法指定医・各種保険取扱

大田区下丸子・多摩川・千鳥町・鵜の木の産婦人科・内科・美容皮膚科 プラセンタサプリメント・コスメ・注射も取扱っております。

医療法人社団 暁明会

産婦人科・内科・美容皮膚科

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各種問診票- Interview sheet -

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各種問診票

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診察時間

平日(月~水・金)
午前:10:00 ~ 13:00
午後:15:00 ~ 18:30
土曜日
10:00 ~ 15:00
休診日
木・日・祝祭日(夏季・年末年始)

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各種問診票

初診の方には診療の前に問診票をご記入いただいています。
ご予約いただいた後、ご受診までの間に問診票を予め印刷しご記入いただけると、
受付時のお手続きもスムーズとなりますのでぜひご利用ください。

  • *ご記入いただいた問診票は受診当日に受付へご提示ください。
  • *事前にご記入できない場合は、受診当日の受付時にご記入いただきます。

問診票が必要とされる場合

  • ・当院を初めて受診される方
  • ・これまでかかったことのない新たな科を受診する場合
  • ・以前かかったことがあるが、継続的な治療ではなく、今回新たにかかり直す場合

初診の際はこちらの用紙もご記入ください

問診票
産科、婦人科へ受診の方
不妊外来へ受診の方
内科へ受診の方
美容皮膚科へ受診の方
(施術希望の方もこちら)
更年期外来へ受診の方
同意書

20歳以下の方でピアス、脱毛、光治療ご希望の方

インフルエンザワクチン

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